Порой пациенту очень сложно разобраться, как действовать в той или иной ситуации. Как быть, если пришлось столкнуться с необоснованным отказом от оказания медицинской помощи, некачественным оказанием медицинских услуг, нарушением своих прав или незаконным взиманием денежных средств?
За ответами мы обратились к компетентному в сфере ОМС специалисту: на вопросы амурчан ответит полномочный представитель Всероссийского союза страховщиков по медицинскому страхованию в Амурской области, директор Амурского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» Елена Дьячкова.
– Правда ли, что страховая медицинская компания может решить любую проблему, связанную с бесплатной медицинской помощью?
– Все, что касается заболеваний, включенных в территориальную программу ОМС, является полем деятельности страховой медицинской организации. Страховая компания оплачивает счета за оказанную медицинскую помощь, осуществляет контроль качества медицинской помощи, обеспечивает защиту ваших прав на получение бесплатной медицинской помощи. Но если вы недовольны медицинской помощью, которой нет в перечне программы ОМС, то, к сожалению, страховые представители не смогут урегулировать эти вопросы, так как это не в их компетенции.
– Имеют ли право неприкрепленные к поликлинике граждане получать в ней бесплатную помощь по полису ОМС?
– В данном случае бесплатно может быть оказана только неотложная помощь или медицинская помощь по направлению врача из вашей поликлиники. Финансирование распределено таким образом, что каждая поликлиника получает определенный объём денежных средств для лечения прикрепленных к ней граждан по подушевому нормативу.
– Хочу заламинировать полис ОМС, так как он очень быстро мнётся. Можно ли это сделать?
– Законодательство ламинирование полисов ОМС не запрещает. Но делать это нежелательно, поскольку оборотная сторона полиса ОМС предусматривает возможность проставления штампов и печатей, что может понадобиться, например, при смене страховой компании. На ламинированный полис ОМС поставить печать невозможно.
– Недавно переехала жить в другой город, но прописка осталась прежней. Пошла в поликлинику прикрепиться, но мое заявление не приняли – сказали, нужна местная прописка. Это действительно так?
– Подобный отказ в прикреплении неправомерен. Необходимо оформить письменное заявление на имя руководителя медицинской организации, или прийти с заявлением на личный прием к главному врачу поликлиники. Если Вам откажет и главврач – обращайтесь с жалобой в страховую компанию или территориальный фонд ОМС. Для получения первичной медицинской помощи в рамках программы ОМС Вы имеете право выбрать медицинскую организацию из числа включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.
– Где и как можно оформить полис ОМС военнослужащему?
– Военнослужащие и приравненные к ним в организации оказания медицинской помощи лица не относятся к категории застрахованных лиц по ОМС. Поэтому полис ОМС военнослужащим не выдается. Граждане, оставившие военную службу, могут получить полис ОМС, но происходит это не автоматически, а только по личному заявлению при обращении в выбранную страховую компанию.
– Не смогла записаться на прием к специалисту в своей поликлинике, и обратилась в частный медицинский центр. Успешно прошла осмотр у платного врача и получила направления на обследования. Но когда я пришла с выданным направлением в поликлинику по месту прикрепления, мне отказали в бесплатном проведении этих исследований, объяснив отказ тем, что направление мне дал врач не их поликлиники. Законно ли это?
– В данном случае отказ правомерен. Вам нужно обратиться к вашему участковому терапевту, чтобы он выписал Вам новое направление на обследование, на основе заключения врача-специалиста, полученного в платной клинике.
– Попал в стационар после поступления на скорой и не услышал диагноз. Имею ли право узнать его?
– Лечащий врач обязан оповестить пациента о поставленном диагнозе. Предварительный диагноз может быть озвучен через 2 часа после поступления, а итоговый клинический – не позднее 72 часов нахождения под наблюдением.
– Переехала в другой район города, но хочу по-прежнему наблюдаться у своего терапевта. Можно ли так?
– Можно, но необходимо учитывать, что если поликлиника находится далеко от вашего дома, то могут возникнуть сложности с вызовом вашего участкового врача на дом, так как участковый доктор оказывает медицинскую помощь по территориально-участковому принципу, и на другой конец города по вызову выехать не сможет. Поэтому, прежде чем сделать такой выбор, подумайте, согласны ли вы на обслуживание своим врачом только в поликлинике. При необходимости вы можете вызвать врача поликлиники, к которой относитесь по территориальному принципу.
– Была на консультации у пульманолога, где мне постоянно грубила медсестра. Сначала спросила, как я «просочилась» на прием, хотя я ждала своей очереди более двух часов, потом неверно указала фамилию в направлении, забыла поставить печать, а в завершении вообще вытолкала меня за дверь. Куда жаловаться?
– В подобных случаях нужно обратиться с письменным заявлением на действия медицинского работника к главному врачу. Если ответа не последовало или вы остались не удовлетворены полученным решением, то обращайтесь в свою страховую медицинскую компанию. Контактный номер телефона и адрес указаны на полисе ОМС.
– Потерял только что полученный полис ОМС. Как его восстановить без потери времени? И как посещать медицинские учреждения, пока его не восстановили?
– В случае утери/порчи полиса ОМС вам необходимо обратиться в страховую компанию с заявлением о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса, которое подается. В этот же день вам выдадут временное свидетельство, которое действует до момента выдачи полиса, но не более 45 рабочих дней. С этим свидетельством гражданин может беспрепятственно обращаться за получением медицинской помощи.
Если у Вас возникли дополнительные вопросы, связанные с получением медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования или качеством оказания медицинских услуг, обращайтесь в СОГАЗ-Мед по круглосуточному телефону контакт-центра 8-800-100-07-02 (звонок по России бесплатный). Подробная информация на сайте www.sogaz-med.ru
