Уже третий год в Амурской области ведёт свою работу институт страховых представителей. С 2018 года в систему страховой медицины добавилось заключительное звено – страховые представители 3-го уровня. Кем они являются, какие функции выполняют и чем полезны для пациента рассказала директор Амурского филиала страховой компании «СОГАЗ-Мед» Елена Дьячкова.
— Елена Леонидовна, прежде всего, поясните, кто такие страховые представители третьего уровня, как на сегодня определены их функции?
— Страховым представителем третьего уровня является врач-эксперт страховой медицинской организации, который способен осуществить экспертизу качества медицинской помощи. Он работает непосредственно со сложными, требующими вмешательства, обращениями застрахованных лиц. Такой страховой представитель непосредственно участвует в оперативном разрешении спорных ситуаций, возникающих в момент госпитализации. В случае необходимости он организует экспертизу оказания медицинской помощи в момент нахождения пациента в стационаре, контролирует соблюдение прав пациента, доступность и соответствие медицинской помощи программам государственных гарантий. Таким образом, страховой представитель третьего уровня позволяет решать задачи по восстановлению нарушаемого права застрахованного лица непосредственно в процессе оказания медицинской помощи, что в полной мере отвечает принципу пациент-ориентированной системы, к которой стремится российская медицина.
— Каким образом страховой представитель третьего уровня осуществляет такие оперативные действия?
После обращения гражданина в страховую медицинскую организацию его вопрос или жалоба при необходимости направляется в адрес специалиста 2 или 3 уровня. Далее страховые представители взаимодействуют с должностными лицами медицинской организации — заведующими отделениями, заместителями главного врача, главным врачом. То есть в рамках принятия мер, направленных на соблюдение прав граждан, страховые представители имеют право обращаться за содействием к уполномоченным должностным лицам медицинских учреждений и получать от них необходимую информацию для урегулирования и оперативного разрешения спорных ситуаций.
— Страховые представители третьего уровня как-то задействованы в одном из важных на сегодня направлений — профилактической медицине?
— Да, безусловно. Целью работы страхового представителя 3-го уровня является осуществление индивидуального информирования граждан о необходимости своевременного обращения в медицинские организации в целях предотвращения ухудшения состояния здоровья и соблюдения необходимого лечебного процесса, в том числе по итогам проведенной ранее диспансеризации.
— Проект по страховым представителям третьего уровня существует уже год, каковы первые выводы?
— В связи с организацией работы страховых представителей третьего уровня по урегулированию с медицинскими организациями устных претензий граждан на незаконное взимание денежных средств при оказании медицинской помощи, доля обоснованных письменных жалоб по указанному направлению в Амурской области за 9 месяцев 2018 года сократилась в 1,5 раза. В целом количество обоснованных жалоб сократилось на 4,2 %. В 1,7 раз увеличен объем экспертиз по профилактическим мероприятиям. Впервые с 2018 года организована тематическая экспертиза по контролю за постановкой граждан на диспансерный учет, проведено более одной тысячи экспертиз. В целях предотвращения ухудшения состояния здоровья граждан с хроническими заболеваниями и в целях контроля приверженности граждан к выполнению рекомендаций, назначений врача, лечению впервые с 2018 года организовано информирование граждан о необходимости прохождения диспансерного наблюдения. За 2018 год проинформировано более 70 тыс. амурчан. Так страховщики поэтапно становятся настоящими защитниками интересов своих застрахованных и постепенно формируют привычку следовать здоровому образу жизни и своевременно обращаться за врачебной помощью.
— Каким же образом формируется приверженности пациентов лечению?
— В первую очередь благодаря тому, что пациенты перестают бояться посещать врачей, так как у них появляется уверенность, что, столкнувшись с какими-либо сложностями в любой спорной и неясной ситуации, они могут рассчитывать на помощь специалистов по защите своих интересов. Страховые представители 3-го уровня разъясняют застрахованному лицу, после проверки результатов оказанной ему медпомощи, обоснованность и необходимость приема назначенных лекарственных препаратов, необходимость выполнения рекомендаций по лечению, напоминают о благоприятных последствиях соблюдения принципов здорового образа жизни. И в целом страховой представитель заинтересован исключительно в том, чтобы застрахованный пациент получил медицинскую помощь в полном объеме и надлежащего качества. Нужно понимать, что довольно часто граждане обращаются за медицинской помощью, когда уже больны. Получив же звонок от представителя страховой компании с приглашением пройти диспансеризацию, пациент хотя бы из интереса может прийти в поликлинику. Там и здоровье своё проверит, и анализы сдаст, и рекомендации от врачей получит – начиная от советов по рациональному питанию и до указаний по профилактике болезней. Поэтому хочется обратиться к амурчанам, пожалуйста, помните: у вас есть возможность пройти диспансеризацию бесплатно по полису ОМС. На ум приходит фраза «информирован — вооружен, вооружен — защищен».
— Можно ли считать появление представителей третьего уровня качественно новым этапом в системе работы страховых медицинских организаций?
Разумеется. Если в рамках работы страховых представителей первого и второго уровня мы можем говорить, в первую очередь, об информировании пациентов об их возможностях в системе ОМС, разрешении вопросов при обращении в медицинские организации, то с началом работы страховых представителей третьего уровня мы переходим на уже более детальное, практически персонифицированное сопровождение пациента. Мы содействуем развитию института страховых представителей, надеемся, что его работа окажется эффективной и результативной для всех.
Итак, подводя первые итоги работы обновленной модели страховой медицины, можно сделать вывод, что институт страховых представителей — это полезный и нужный инструмент в системе ОМС, который позволяет пациенту реализовать свое право на получение качественной и доступной медицинской помощи. Этим инструментом очень важно научиться пользоваться. Сегодня система ОМС предоставляет много возможностей для пациента, и о своих правах на их бесплатное получение люди должны знать и не забывать.
Если Вы застрахованы в компании «СОГАЗ-Мед» и у Вас возникли вопросы, связанные с получением медицинской помощи в системе ОМС или качеством оказания медицинских услуг, обращайтесь в СОГАЗ-Мед по круглосуточному телефону контакт-центра 8-800-100-07-02 (звонок по России бесплатный). Подробная информация на сайте www.sogaz-med.ru.
